宠物险难关：不在保费在“病历”

“毛孩子上周一开始又吐又拉，送医院一看，肠胃炎，检查、输液、开药，一通下来账单975元。好在当初买了宠物险，没过多久，理赔到账626元。”在某种草平台上，周周（化名）晒出了自己的宠物险理赔记录。

这样的场景，正变得越来越常见。当越来越多的人把宠物当成“家人”，舍得给它们花钱、看病，一个曾经藏在财险市场角落里的小众险种——宠物险，被悄悄推到了聚光灯下。

不过，赛道火热的同时，考验也随之出现。由于没有相对统一的诊疗目录、收费规范和电子病历体系，险企难以判断诊疗必要性，过度检查、虚高收费、虚假病历等问题便会持续推高赔付成本；在信息不对称之下，用户预期与理赔结果也容易产生偏差，“投保容易理赔难”的刻板印象难以快速消除。宠物险的下一关，不在保费，而在“病历”。

“它经济”带火宠物险

宠物“家人化”的趋势，正在改变一个又一个家庭的消费结构。“铲屎官们”不再满足于喂饱就行，驱虫、体检、疫苗、定期就诊被列进日常清单。医疗成了养宠人最舍得投入，也最担心的环节。

宠物医疗的钱越花越多，风险自然需要一个出口来承接。宠物险，就这样从小众走向了热门。行业数据显示，国内宠物险保费规模从2020年的约5000万元，增长到了2025年的30亿—35亿元。仅众安保险一家，2025年宠物险保费规模就接近13亿元，同比增幅接近九成。

市场红利吸引各路主体加速入局，传统财险巨头与互联网险企同台竞技，产品供给持续丰富。10月27日，北京商报记者注意到，日前中国太保推出了“太宠你”宠物综合医疗保险，创新打造“保险+医疗+药品+健康管理”全周期宠物服务生态，提供一体化萌宠保障解决方案。

中国太保的布局并非个例，拉长时间线来看，8月，众安保险集中发布“众宠保·鹦鹉专项保险”“众宠保·宠物医疗险”和“众宠保·萌宠抗癌保”三款行业创新产品，覆盖异宠、犬猫日常医疗及宠物重大疾病三大核心保障需求。今年6月，平安产险推出“宠无忧•爱它保”2.0升级版本，产品覆盖全国超7000家定点医院，赔付比例灵活，每年可提供宠物体检、进口驱虫药等实用服务权益。

曾经，宠物险只是财险市场里边缘的小众险种，产品形态单一，大多仅聚焦意外身故、疾病报销；如今，它正在进行一场深刻转型：保障边界持续拓宽，覆盖医疗、意外、第三者责任等多元场景；异宠逐渐被纳入保障范围；服务逻辑向前迁移，告别简单的事后理赔，向着宠物全生命周期健康管理延伸。

随着养宠群体对宠物健康投入持续提升，单纯比拼保障额度的空间收窄，能够打通医疗、药品、健康管理链路的险企，更容易形成差异化壁垒，构建更稳定的盈利模型。天使投资人、资深人工智能专家郭涛表示，传统理赔型产品只能被动承担疾病风险，逆选择、过度医疗容易持续推高赔付压力。全周期生态模式通过体检、驱虫、线上问诊等前置健康服务降低发病概率，同时绑定定点医疗网络，把风控环节前置。生态能力还可以丰富服务触点、提升用户黏性。

直面风控与信任难题

并不是所有“铲屎官”都对宠物险抱有同样的热情。

北京商报记者在采访过程中发现，多位养宠人士提到，虽然有听说过宠物险，但是担心后续理赔难，并没有购买。

在一些社交媒体平台上，关于宠物险拒赔、理赔不透明等帖子也屡见不鲜。诸如理赔纠纷、免责条款模糊、理赔流程烦琐、定点医院变动频繁等问题，让部分养宠人群对宠物险持观望态度。

不同于人看病有统一诊疗目录、收费规范与电子病历体系，国内宠物医疗机构以民营单体为主，诊疗方案、检查项目、药品定价缺乏统一标准，同一种疾病，不同医院费用可能相差数倍。

业内人士表示，标准缺失带来两大连锁难题：一方面，险企很难判断诊疗项目的必要性，过度检查、虚高收费、虚假病历等问题，持续推高赔付成本，很多业务长期处于高赔付、盈利难的状态；另一方面，信息不对称容易放大用户预期偏差，一旦理赔结果和养宠人认知不符，投诉纠纷随之而来，“投保容易理赔难”的刻板印象难以快速消除。

没有标准化治疗规范作为核验依据，部分宠物医院在利益驱动下，主动开展过度诊疗，甚至与职业骗保团伙合谋伪造病历骗保。上海警方此前侦破的一起典型骗保案件揭开了黑灰产链条：职业骗保团伙以组织者为核心，招募“职业投保人”作为理赔申请人，并勾连部分宠物医院从业人员，与之分工协作。骗保团伙通过伪造宠物病历、复用同一只宠物的影像与就诊材料，在不同投保人名下“包装”出多起看似独立的理赔案件，再向多家保险公司反复申请赔付，套取保险理赔金，涉及金额高达数百万元。

标准化与行业共治有望破局

破解宠物险理赔乱象、根治骗保行为，仅依靠保险公司单方面自查远远不够，需监管、平台、机构、医疗机构多方联动，兼顾消费者理赔权益与行业风控底线。

从市场运行逻辑来看，保险公司作为支付方，天然具备议价能力。中金公司研报提到，当前宠物就医费用高企，宠物险可以充分发挥资源整合能力，通过保险端积累的客户量以及支付额，与宠物医疗机构展开集中议价，控制医疗服务和药品成本，从而提高医疗资源利用效率，约束过度就医和不合理用药行为。

落地层面，市场化试点先行是推动诊疗标准化最可行的路径。北京社科院副研究员王鹏表示，险企可依托自身的支付方身份，与定点合作医院直接约定高频常见病种的诊疗路径、服务清单与协议价格，把标准化要求嵌入合作合同中；同时依托已有的行业医院分级评价体系，按医院资质等级差异化设置赔付基准，优先覆盖路径清晰的常见疾病，逐步积累结构化诊疗数据，用市场化的合作机制快速推动局部标准化落地。

从长远看，宠物险的“病历关”本质上是一场标准化建设：既包括病历格式、诊疗目录、收费规范和药品编码的标准化，也包括宠物身份识别、理赔材料核验和风险信息共享的标准化。只有把“非标诊断”转化为“标准支付语言”，险企才能既守住风控底线，又提升理赔体验；医院才能在透明规则下获得稳定支付；养宠人才能在可预期的保障中真正感受到保险的价值。

蚂蚁保消费者权益保护部高级经理徐玲、蚂蚁保风控两核中心总经理方勇等近期撰文表示，在制度完善方面，需着力提升核保、核赔环节的标准化能力与行业经验积累，建立并完善黑名单机制，推动保险公司间及与医疗机构的信息互通共享，形成高风险宠物主和合作机构的综合档案库。在技术赋能层面，应全面推行宠物芯片、鼻纹识别等技术，确保持有标的唯一性。在此基础上，风控重心应从“单案拦截”转向“全链路风险减量”，依托具备自主进化能力的智能模型，不仅能对高频出险实施动态预警，更能通过智能巡检实时捕捉黑灰产在不同医院、区域间的流窜特征，并动态修复识别规则的瑕疵，解决宠物医疗“非标诊断”到“标准支付语言”的转化，体现其在材料（Material）审核中的价值。在社会共治层面，倡议行业自发建立宠物险反欺诈联盟，实现保险公司间、保险公司与宠物医院间的理赔信息实时共享、风险联合测评及典型案例披露，形成跨机构联防机制。

北京商报记者 李秀梅